奥巴马医改的主要措施

作者：山石 

说起来吓死你，奥医改的法律全文有2000多页，从它衍生的政策条文有2万多页，里边当然有很多废话，但是真正条文也是很多的，不过相当多条文其实和医疗无关（以后再说）。无论如何，这不是人读的法律。那么最重要的条文都有哪些呢？

1. 同样年龄同样居住地无论身体状况保费一样：很多人称它为反歧视条款。在奥医改之前，保险公司可以规定卖出的保险不保已有的病。比如张三已经有糖尿病，这辈子今天第一次有医保，对不起，糖尿病不保，或者要多交非常多保费才行。这就等于已有病的无法买到医保或者要多交很多钱，奥医改宣布这种做法不合法，唯一的例外是吸烟，烟民要交更高的保费。

2. 设立保险最低标准：以前医保质量相差非常多，非常多的人医保烂到和没有一样还白花保费，烂医保不如没有也基本是美国社会共识。

3. 强制人人入保：这一条大量公知唱了很久就是不知道怎么回事，鄙视。也是在美国争论最多的一条。注意，强制入保的意思是作为公民有义务买医保，根本不是政府替你买保险。差别太大了。不买怎样？罚款！因为罚款又引来了很多官司，最后最高法判决不违宪，但把罚款改名为税收，这个区别从宪法看很大的：国会有权征税，因此它是税收就不违宪；但是国会是无权强买强卖的，如果称为罚款未免有这嫌疑，那么就违宪了。这话题具体以后再谈。为了方便，我们还是叫它罚款吧，其实大部分美国媒体也还是叫它罚款的。罚款罚多少呢？明年是1%的税前收入，将会慢慢过度到5%税前收入。

4. 各州设立医保交易所：如果州不想自己弄，联邦政府代劳。结果有15个州自己整，35个州加哥伦比亚特区由联邦负责。这个交易所的意思是你要买保险可以去那比较价格然后买合适的。要注意的是，在交易市场上的保险公司都是私立的哈。这个交易所网站花了很多钱不说，问题连连，最近可把奥巴马给整惨了。

5. 补助低收入家庭的买医保费用：个人或者家庭在联邦贫困线（FPL ）的100%－400%可以得到大小不等的补助。个人100%FPL目前是年税前收入11490美元，四口之家是23550美元。资助后收入低于133%FPL的年医保费是2%的税前收入，133%－150%是3－4%，300%－400%FPL是9.5%。所以四口之家如果年税前收入7.1万，每年要交保费是6745美元。年个人收入如果1万要交200（除非通过第6条弄到医疗救助）。需要说明的是奥医改的医保是有等级的，保险质量从好到差分别称为白金金银铜。一下表格是补助后的银等级的价格。至于这些医保到底好坏怎样以后再说吧。

6. 本来只面向穷儿童或者有特殊疾病的成年人的医疗救助扩展到所有低收入的人群：这是国人误解非常多的地方，太多人说在美国只要穷就可以拿到医疗救助，错得一塌糊涂。在奥医改前这基本是给穷小孩的（穷且小孩都必须满足），成年人能满足其严苛要求的很少。当然该计划是州计划，具体各州有区别，但这中心思想是一致的：主保穷小孩，特殊情况可保穷成年人。现在它扩展到收入低于133%FPL的人，而且奥医改某个细节其实使它扩展到138%FPL。不过最高法的判决认定这一条违宪，医疗救助是州权，联邦政府一旁围观去。到2013年9月仅有25个州和哥伦比亚特区决定扩展。如下图。深色已经决定扩展，中间色还在吵架，浅色决定不扩展。

7. 改革老年医疗付款方式：65岁美国老年人有政府设立的医保。这问题也经常有误解。这当然是好事就是有人太夸张。这医保是分四部分的，只有最基本的部分是不需要交保费而且也不是看病不要钱，其他部分要自付保费的。和任何其他美国保险一样，看病是保险和病人共付的，多少比例的问题。美国医疗账单一般是流水帐，什么时候寄账单看医院什么时候弄好，因此一个病收到很多份账单是很正常的。这明显使得付帐很麻烦，浪费人力物力浪费钱。既然这是政府管的医疗，奥医改就决定改为一个病只允许医院发一次总帐付一次钱。至于其他保险怎办？那些是私立保险公司，联邦政府没权管了啦。

8. 强制雇主给职工买医保：有个条件，该单位必须超过50个全职职工。如果符合这条件的单位有职工从医保交易所买医保并且拿到补助（看4和5），该单位要交罚款。不过这一条搞得很多小企业晕头转向，别忘了2000多页的法律条文啊……小老板哪有时间精力能力去看在制定对策，骂声一片，也肥了很多会计师。因此2013年7月奥巴马被迫决定暂缓一年执行它。当然这一条也带来了很多后遗症，也先提提吧。不是50个全职么？那好，为了躲避，很多单位纷纷砍人招半职，以至于最近一人给几个单位干半职变得很流行，真的骂声一片的，以后再细说了。

9. 允许26岁以下的子女留在父母的医保里：这一条说实话不算主要措施，维基的奥医改条也没有列为主要措施。但恰恰这一条是少有受欢迎的措施，不提提也对不起观海同志不是？美国医保这样子，允许多交点保费然后可以保配偶子女，以前子女限制在21岁以下，现在放宽到26岁。这些小年轻是无医保的主力，因此大受家长欢迎。也许你要说，这不等于说美国年轻人啃老吗？你这样说就对了，现在美国人啃老还真不少，什么18岁就独立是神话，至少是可以做古董的老皇历。